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    Comprendre la Mutuelle ou Complémentaire Santé


    Les Régimes de couverture maladie
    Il existe 2 régimes principaux :
    - la SS (sécurité sociale) pour les travailleurs salariés
    - la RAM (réunion des assureurs maladie) ou autre pour les TNS (travailleurs non salariés)

    Sécurité Sociale (SS)
    La sécurité sociale rembourse les frais et actes médicaux en fonction d'un barème propre à chaque type de prestations.
    De manière générale, le remboursement correspond à un pourcentage du tarif de convention ou à un montant forfaitaire.

    Tarif de Convention (TC)
    Il est fixé par la sécurité sociale et sert de base de calcul pour les remboursements.
    Exemple : pour une visite chez le généraliste TC = 22 € et la Sécurité Sociale (SS) prend en charge 70% du TC auquel il faut retirer 1€ de franchise de solidarité soit 22 x 70% - 1 = 14.40€, il reste donc une différence de (22 – 14.4) 7.60€ à votre charge.

    Ticket modérateur (TM)
    C'est la différence entre le coût des soins et la partie prise en charge par la sécurité sociale et correspond donc à ce qu'il vous reste à payer.
    Exemple : Tarif de convention (TC) – Remboursement Sécurité Sociale = Ticket modérateur (TM)
    22 € – 14.40€ = 7.60€ à votre charge (Ticket Modérateur)

    NB : Ne vous faites plus avoir, être remboursé à 100% ne signifie pas être remboursé en totalité. Le 100% correspond au tarif de convention (TC) fixé par la sécurité sociale.

    Mutuelle ou complémentaire santé
    Elle prend en charge une partie ou la totalité du ticket modérateur et les éventuels dépassements d'honoraires en fonction des soins pratiqués et de la formule que vous choisissez. En effet ; là encore tout dépend du barème correspondant à votre niveau de couverture.

    Carte de tiers payant
    La possession d'une complémentaire santé vous permet de bénéficier du tiers payant. En effet, si votre praticien fait partie du réseau partenaire et que vos soins sont couverts en totalité par votre mutuelle vous n'avez pas de frais à avancer. Dans ce cas, il vous suffit juste de présenter votre carte d'assuré dans les pharmacies par exemple mais aussi dans certains hôpitaux, laboratoires d'analyse ou centres d'examens de radiologie et d'échographie.

    Tarif d'une mutuelle
    Le prix d'une complémentaire santé dépend de 2 critères :
    - l'âge du souscripteur
    - le niveau de couverture désiré

    Recevez gratuitement votre :
    - devis complémentaire santé avec votre carte de tiers payant
    - devis mutuelle famille sans délai d'attente
    - comparatif de mutuel santé pour le dentaire
    - devis assurance santé pour vos optiques (lunettes et lentilles)
    - comparatif de mutuelle santé pour la fécondation in vitro


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    Comment bien choisir son niveau de garantie ?

    Il est important de choisir sa mutuelle et son taux de garantie en fonction de ses besoins. Les actes courants sont remboursés en totalité par la plupart des complémentaires santé, en revanche il existe des dépenses plus onéreuses et beaucoup moins bien couvertes par les mutuelles de base. C'est pourquoi si vous avez des frais à prévoir en optique, en dentaire, en orthodontie, nous vous conseillons de le préciser lors de votre demande de devis mutuelle afin d'obtenir la formule la plus adaptée.
    Si vous souhaitez assurer toute la famille sachez qu'il est possible, selon les compagnies, de choisir une formule différente pour chacun.

    Soins et Prothèses dentaires
    Le dentaire regroupe aussi bien les visites de contrôle chez le dentiste que la pose de prothèses (bridge ou stellite) ou la chirurgie pour l'arrachage des dents de sagesse par exemple. Les prix pratiqués sont très variables en fonction des soins pratiqués et du dentiste consulté. Pour ce genre de consultation la possession d'une complémentaire santé adaptée s'impose.

    Exemple : Sur une prothèse à 245€, la sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention soit 107.48 x 0.70 = 75.23€, il vous restera donc 169.77€ à régler si vous n'avez pas de mutuelle.
    Si vous avez une complémentaire santé et qu'elle couvre ces frais à 200% du Tarif de Convention
    La mutuelle prendra donc en charge 107.48x2-75.23=139.73€, il vous restera donc 245-75.23-139.73=30.04€ à débourser.

    Exemple de remboursement prothèse dentaire :
    (Si votre mutuelle rembourse à 200% du tarif de convention)
    Coût d'une prothèse dentaire en métal (frais réels)250.00€
    Tarif de convention de la Sécurité Sociale107.48€
    Taux de remboursement Mutuelle200%
    Remboursement de la Sécurité Sociale (70% du tarif de convention)75.23€
    Remboursement de la complémentaire (200% du tarif de convention)139.73€
    Total remboursé214.96€
    Reste à votre charge35.04€

    Orthodontie
    Il s'agit de corriger la position des dents et des mâchoires par différents systèmes d'appareillage. Si elle est de plus en plus pratiquée chez les adultes, il faut remplir la demande d'entente préalable avant les 16 ans de l'enfant pour que les frais soient pris en charge. Vous pouvez très bien effectuer cette demande avant cette date et ne commencer les soins que plus tard, en accord avec votre praticien.
    A titre d'exemple, un semestre d'orthodontie revient en moyenne à 450€ et seulement 193.46€ sont remboursés par la sécurité sociale sous réserve d'entente préalable. Nous nous proposons, bien entendu, de répondre à votre demande de devis mutuel.

    Optique
    Les verres correcteurs, les montures et les lentilles sont très mal remboursés par la sécurité sociale ; là encore l'addition d'une complémentaire santé se révèle très avantageuse. Selon le tarif de convention seulement 2,50€ seront remboursés par verre de correction pour un adulte et 12,04€ pour un enfant or le prix de ces produits va bien au-delà. N'hésitez donc pas à nous demander un devis mutuelle !

    Hospitalisation
    Les frais d'hospitalisation dépendent du type d'établissement dans lequel vous vous trouvez :
    - secteur public
    - secteur privé et clinique conventionnée
    - clinique non conventionnée
    La sécurité sociale rembourse sur la base d'un forfait journalier de 16€. Autrement dit tous les dépassements de forfait journalier , la chambre individuelle, le téléviseur, le téléphone, etc ... restent à votre charge sauf si vous avez une complémentaire santé adaptée !!

    Semelles orthopédiques
    Pour que votre orthopédie soit en partie prise en charge par la sécurité sociale vous devez vous présenter auprès de votre podologue avec une ordonnance de votre généraliste. La caisse vous remboursera au maximum 28.86€ alors que le prix moyen des semelles se situe entre 80 et 120€. Les remboursements de semelles orthopédiques se font sur la base de 65% Tout Taxe Comprise.

    FIV (Fécondation In Vitro)
    Pour la fécondation in vitro, seules les quatre premières tentatives sont prises en charge par la sécu et ne le sont pas totalement. Certaines complémentaires santé suivant l'option choisie permettent de palier à ce manque.

    Autres avantages
    Certaines mutuelles proposent également de prendre en charge tout ou partie de prestations peu ou pas du tout couvertes par la sécurité sociale comme les pilules contraceptives de 3ème génération, la médecine douce (homéopathie, acupuncture, ostéopathe, chiropracteur ). Vous pouvez aussi bénéficier d'une prime à la naissance ou à l'adoption de vos enfants.

    Pour bien choisir la mutuelle qui vous va le mieux, nous devons connaître vos besoins actuels ou à venir s'ils sont estimables. N'hésitez pas à nous soumettre votre devis mutuel (optiques, dentaires...) pour aiguiller notre conseil.
    Rendez-vous vite sur notre outil de simulation pour effectuer un comparatif mutuelle, obtenir un devis complémentaire santé et trouver la formule qui vous convient le mieux !
    Sachez que nous commercialisons également des mutuelles adaptées aux régimes spécifiques suivants : mutuelles zone frontalière, mutuelles d'entreprise, mutuelles pour frontalier suisse, mutuelles pour le régime Alsace-Moselle.


    N'hésitez pas à nous consulter pour votre :
    - devis assurance santé en cas d'hospitalisation
    - comparatif de mutuelle familiale
    - devis complémentaire santé pour l'orthodontie
    - devis mutuelle santé pour le dentaire et vos implants
    - comparatif de complémentaire santé pour la maternité
    - devis mutuel santé pour pilule contraceptive et la médecine douce


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